Modulo contatto test dell'udito

Per iniziare abbiamo bisogno di alcune informazioni. Questo serve per migliorare i risultati del test.

Nome e Cognome

Indirizzo Email

Telefono

Data di Nascita

1. Le persone intorno a te borbottano?

2. Hai difficoltà a conversare al telefono?

3. Hai difficoltà a seguire le conversazioni?

4. Ti sembra di avere problemi all'udito?

Tali dati saranno esclusivamente trattati dal personale preposto e non divulgati per nussun altro tipo di finalità.